Ново лекарство за следродилна депресия на стойност 16 000 долара е тук. Как ще се справят застрахователите?

Дългоочакваното лечение за следродилна депресия, зуранолон, излезе на пазара през декември, обещавайки достъпно и бързо действащо лекарство за инвалидизиращо заболяване. Но повечето частни здравни застрахователи все още не са публикували критерии за това кога ще го покрият, според нов анализ на застрахователните полици.

Липсата на насоки може да ограничи употребата на лекарството, което е едновременно ново - то е насочено към хормоналната функция за облекчаване на симптомите вместо към серотониновата система на мозъка, както правят типичните антидепресанти - и скъпо, на цена от 15 900 долара за 14-дневен режим на хапче.

Адвокати, застъпници и регулаторни органи наблюдават отблизо как застрахователните компании ще оформят политиките за зуранолон поради начина, по който някои се справяха с неговия предшественик, интравенозна форма на същото лекарство, наречено брексанолон, което излезе на пазара през 2019 г. Много застрахователи изискваха от пациентите опитайте първо други, по-евтини лекарства – известни като подхода „първо се проваля“ – преди да могат да бъдат одобрени за брексанолон, което беше показано в ранни проучвания прегледани от FDA, за да осигури облекчение в рамките на дни. Типичните антидепресанти отнемат четири до шест седмици, за да подействат.

„Ще трябва да видим дали застрахователите покриват това лекарство и какви изисквания за първи отказ поставят“ за зуранолон, каза Мейрам Бендат, лицензиран психотерапевт и адвокат, който представлява пациентите.

Повечето здравни планове все още не са издали никакви насоки за зуранолон, а защитниците на майчиното здраве се притесняват, че малцината, които имат, предприемат ограничителен подход. Някои политики изискват пациентите първо да опитат и да се провалят със стандартен антидепресант, преди застрахователят да плати за зуранолон.

В други случаи насоките изискват психиатрите да го предписват, а не акушер-гинеколозите, което потенциално забавя лечението, тъй като акушер-гинеколозите обикновено са първите лекари, които виждат признаци на следродилна депресия.

Защитниците са най-притеснени от липсата на насоки за покритие.

„Ако нямате публикувана политика, ще има повече вариации във вземането на решения, които не са справедливи и са по-малко ефективни. Прозрачността е наистина важна“, каза Джой Бъркхард, изпълнителен директор на неправителствения Център за психично здраве на майките, който поръча проучването.

С брексанолон, чиято цена беше 34 000 долара за тридневна инфузия, най-големият застраховател в Калифорния, Kaiser Permanente, имаше толкова строги критерии за предписването му, че според експертите политиката се равняваше на пълен отказ за всички пациенти, според разследване на NPR през 2021 г. .

Писмените насоки на KP изискват пациентите да опитат и да се провалят с четири лекарства и електроконвулсивна терапия, преди да отговарят на условията за брексанолон. Тъй като лекарството е одобрено само до шест месеца след раждането, а изпитванията на типичните антидепресанти отнемат четири до шест седмици всяко, часовникът ще изтече, преди пациентът да има време да опита брексанолон.

Анализ на NPR на дузина други здравни планове по онова време показа, че политиката на Kaiser Permanente относно брексанолона е извънредна. Някои изискват пациентите първо да се провалят с едно или две други лекарства, но KP е единствената, която препоръчва четири.

Мириам Макдоналд, която разви тежка следродилна депресия и мисли за самоубийство след раждането в края на 2019 г., се бори с Kaiser Permanente повече от година, за да намери ефективно лечение. Нейните лекари я поставиха на въртележка от лекарства, които не действаха и често носеха непоносими странични ефекти, каза тя. Нейните лекари отказаха да предпишат брексанолон, единственото лекарство, одобрено от FDA специално за следродилна депресия по това време.

„Никоя жена не трябва да страда като мен, след като имах дете“, каза Макдоналд. „Политиката беше напълно несправедлива. Бях в чистилището.”

Един месец след като NPR публикува своето разследване, KP преразгледа критериите си, за да препоръча на жените да опитат само едно лекарство, преди да станат подходящи за брексанолон.

След това, през март 2023 г., след като федералното министерство на труда започна разследване срещу застрахователя - цитирайки докладите на NPR - застрахователят преразгледа отново своите насоки за брексанолон, премахвайки всички препоръки за отказ, според вътрешни документи, получени наскоро от NPR. Пациентите трябва само да откажат опит с друго лекарство.

„Откакто брексанолонът беше одобрен за употреба за първи път, повече опит и изследвания добавиха информация за неговата ефикасност и безопасност“, каза застрахователят в изявление. „Kaiser Permanente се ангажира да гарантира, че брексанолонът е наличен, когато лекарите и пациентите преценят, че е подходящо лечение.“

„Кайзер всъщност премина от най-рестриктивната политика към най-стабилната“, каза Буркхард от Политическия център за майчино психично здраве. „Сега това е златен стандарт за останалата част от индустрията.“

Макдоналд се надява, че желанието й да говори открито и последващите регулаторни действия и промени в политиката за брексанолон ще накарат Kaiser Permanente и други здравни планове да определят политики, подходящи за пациентите за зуранолон.

„Това ще попречи на други жени да преминат през година на депресия, за да намерят нещо, което работи“, каза тя.

Клиницистите бяха развълнувани, когато FDA одобри зуранолон миналия август, вярвайки, че формата на хапче, приемана веднъж на ден у дома в продължение на две седмици, ще бъде по-достъпна за жените в сравнение с тридневния болничен престой за интравенозна инфузия. Много перинатални психиатри казаха на NPR, че е наложително следродилната депресия да се лекува възможно най-бързо, за да се избегнат негативни ефекти, включително когнитивни и социални проблеми при бебето, тревожност или депресия при бащата или партньора, или смъртта на майката до самоубийство, което е причина за до 20% от майчините смъртни случаи.

Досега само един от шестте най-големи частни застрахователи в страната, Centene, е определил политика за зуранолон. Не е ясно какви критерии ще постави KP за новото хапче. Калифорнийската програма Medicaid, известна като Medi-Cal, все още не е установила критерии за покритие.

Политиките на застрахователите за зуранолон ще бъдат написани във време, когато регулаторната среда около лечението на психичното здраве се променя. Министерството на труда на САЩ предприема мерки срещу нарушенията на Закона за паритета на психичното здраве и равнопоставеността при пристрастяване от 2008 г., който изисква застрахователите да покриват психиатричните лечения по същия начин, както физическите лечения.

Застрахователите вече трябва да спазват по-строги изисквания за докладване и одит, предназначени да увеличат достъпа на пациентите до грижи за психичното здраве, което подкрепя надеждата, че ще принуди здравните планове да бъдат по-внимателни по отношение на политиките, които пишат на първо място.

Вземете седмичния бюлетин на CNN Health

всеки вторник от екипа на CNN Health.

В Калифорния, в

Последвайте ни в